На главную Информация для пациентов Государственные гарантии Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медпомощи) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медпомощи) Приложение № 23 к Тарифному соглашению на 2017, и на плановый период 2018 и 2019 годов, заключенному на заседании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 27 декабря 2016 г. протокол № 10 Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края Код дефекта Перечень дефектов, нарушений Санкции Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи Размер штрафа Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц 1.1. Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе 1.1.1. на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования - Размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи (далее - РП) х размер коэффициента для определения размера штрафа (далее - Кшт) 0,3 1.1.2. на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации - РП х Кшт 0,3 1.1.3. нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке - РП х Кшт 0,3 1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе 1.2.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания - РП х Кшт 1,0 1.2.2. повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания РП х Кшт 3,0 1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе 1.3.1. не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания - РП х Кшт 1,0 1.3.2. Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе, приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) Возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания РП х Кшт 3,0 1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования Размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи (далее – РТ) х размер коэффициента для определения неполной оплаты медицинской помощи (далее – Кно) 1,0 РП х Кшт 1,0 сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом 1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи РТ х Кно 0,5 РП х Кшт 0,5 сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованных лиц 2.1. Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет - РП х Кшт 1,0 2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации, в том числе 2.2.1. о режиме работы медицинской организации - РП х Кшт 0,5 2.2.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроков ожидания медицинской помощи - РП х Кшт 0,5 2.2.3. о видах оказываемой медицинской помощи - РП х Кшт 0,5 2.2.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи - РП х Кшт 0,5 2.2.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно - РП х Кшт 0,5 2.2.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен - РП х Кшт 0,5 2.3. Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях - РП х Кшт 1,0 2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации, в том числе 2.4.1. о режиме работы медицинской организации - РП х Кшт 0,5 2.4.2. об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, в том числе сроках ожидания медицинской помощи - РП х Кшт 0,5 2.4.3. о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации - РП х Кшт 0,5 2.4.4. о показателях доступности и качества медицинской помощи - РП х Кшт 0,5 2.4.5. о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно - РП х Кшт 0,5 2.4.6. о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой со свободных цен - РП х Кшт 0,5 Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи 3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц) - РП х Кшт 1,0 3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: 3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица РТ х Кно 0,1 - 3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) РТ х Кно 0,3 - 3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) РТ х Кно 0,4 3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) РТ х Кно 0,9 РП х Кшт 1,0 3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) РТ х Кно 1,0 РП х Кшт 3,0 3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий: 3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) РТ х Кно 0,4 3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) РТ х Кно 0,5 - 3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) РТ х Кно 0,5 - 3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица РТ х Кно 0,8 РП х Кшт 1,0 3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара РТ х Кно 0,7 РП х Кшт 0,3 3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям РТ х Кно 0,6 - 3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях РТ х Кно 1,0 (за предъявленное повторно) - 3.11. Неправильное действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) РТ х Кно 0,9 РП х Кшт 1,0 3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения РТ х Кно 0,3 - 3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством РТ х Кно 0,3 РП х Кшт 0,3 3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи РТ х Кно 0,9 РП х Кшт 1,0 Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации 4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин РТ х Кно 1,0 - 4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) РТ х Кно 0,1 - 4.3. Отсутствие в первичной документации <1>: РТ х Кно 0,1 - информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях 4.4. Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) <2> РТ х Кно 0,9 - 4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период его временного официального отсутствия: отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.) РТ х Кно 1,0 - 4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов РТ х Кно 1,0 РП х Кшт 1,0 4.6.1. Некорректное применение тарифа по клинико-статистической группе, требующее его замены по результатам экспертизы РТ х Кно 1,0 - Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов 5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: 5.1.1. наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета РТ х Кно 1,0 - 5.1.2. сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов РТ х Кно 1,0 - 5.1.3. Наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению РТ х Кно 1,0 - 5.1.4. некорректное заполнение полей реестра счетов РТ х Кно 1,0 - 5.1.5. заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку) РТ х Кно 1,0 - 5.1.6. дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты РТ х Кно 1,0 - 5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе: 5.2.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией РТ х Кно 1,0 - 5.2.2. введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.) РТ х Кно 1,0 - 5.2.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации РТ х Кно 1,0 - 5.2.4. наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах РТ х Кно 1,0 - 5.2.5. включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации РТ х Кно 1,0 - 5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе: 5.3.1. включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования РТ х Кно 1,0 - 5.3.2. предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы РТ х Кно 1,0 - 5.3.3. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи (медицинских услуг), подлежащих оплате из других источников финансирования (в том числе, тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования РТ х Кно 1,0 - 5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь, в том числе: 5.4.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении РТ х Кно 1,0 - 5.4.2. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении РТ х Кно 1,0 - 5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе: 5.5.1. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации РТ х Кно 1,0 - 5.5.2. представление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации РТ х Кно 1,0 - 5.5.3. представление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов) РТ х Кно 1,0 - 5.6. включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи РТ х Кно 1,0 - 5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в том числе 5.7.1. позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее) РТ х Кно 1,0 - 5.7.2. дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре РТ х Кно 1,0 - 5.7.3. стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией РТ х Кно 1,0 - 5.7.4. стоимость услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования РТ х Кно 1,0 - 5.7.5. Включение в реестр счетов следующих видов медицинской помощи, в том числе: РТ х Кно 1,0 - амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи) пациенто – дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях) <3> 5.7.6. включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения РТ х Кно 1,0 - <1> - применяется также в случае оформления не в соответствии с требованиями действующих нормативных правовых актов РФ, за исключением случаев объективной невозможности получения таких согласий застрахованного лица. <2> – за исключением случаев исправлений, дописок, заверенных записью «исправленному верить», личной подписью и печатью врача. При наличии возражений (разногласий) медицинской организации материалы проверки в соответствии с нормами действующего законодательства Российской Федерации возможно направить в соответствующие правоохранительные органы, которые уполномочены подтвердить наличие факта фальсификации медицинской документации либо установить отсутствие такого факта. <3> – за исключением случаев проведения заместительной почечной терапии методом гемодиализа, гемофильтрации.
